中国高血压防治指南(试行本)

  一、高血压的现状与流行趋势

　　高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。我国1991年对15岁以上94万人群抽样普查，高血压标化患病率为11.26%，与1979-1980年相比，10年间患病率增加25%。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。

　　为了遏制这一心血管病高峰的到来，保证人民健康，保证下一世纪我国经济的可持续发展，在全国范围内大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，同时控制整个人群的血压水平，已刻不容缓。

　　为了迎接这一严峻挑战，更新知识，进一步提高高血压防治的科技含量，卫生部、中国高血压联盟组织国内行政管理、预防医学、心血管、肾脏、内分泌和妇产科专家，共同讨论、总结、分析近年来国际、国内高血压病的防治经验及流行病学、大规模临床试验的科研成果，参考《1999 WHO/ISH 高血压处理指南》和《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告》，撰写《中国高血压防治指南》，对我国的高血压病诊断、治疗标准进行自1959年以来的第五次全面修改。目的是根据我国当前的条件和国际上的共识，指导内科及心血管病专业医生防治高血压病。

　　治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。高血压患者的心血管病危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其它危险因素的治疗。虽然严重高血压造成的死亡率和罹患率最高，但人群中轻、中度高血压的影响面最广，故防治应以此为重点。在高血压的诊断和分层方面，本指南采纳了《1999年 WHO/ISH指南》的标准，使我国的高血压防治既根据自己的条件和经验又与国际接轨。

　　高血压是多因素疾病，临床治疗中应根据病人的临床表现、遗传、社会和个性背景，因人而异地作最佳选择。本指南仅供原则性指导，非指令性规定。
　　1.1 国外高血压病的流行趋势

　　回顾国外高血压流行病学的演变历程，分析其规律，有助于我国制定防治方针。

　　1.1.1发达国家高血压及心血管病学的演变历程

　　发达国家中，高血压及心血管病的流行情况随其经济、社会、文化的发展而变化，大约经历了四个阶段：

　　第1期　又称瘟疫期。在工业化发展之前，生产、生活水平不高，人群中的主要问题是传染病、饥荒和营养缺乏，心血管病仅占5-10%，主要为风湿性心脏病。

　　第2期　随着发展人们生产、生活水平的提高，对传染病认识的深入和治疗的改进，上述疾病发病率下降。人口平均年龄增长，饮食结构改变，盐摄入量增高，以致高血压、高血压性心脏损害和出血性脑卒中患病率增加。因高血压病未能有效控制，人群中10-30%死于上述心血管病，如目前的非洲、北亚和部分南美地区。

　　第3期　随着社会进步，经济发展，个人收入增加，生活逐渐富裕，食物中脂肪和热量增辐，交通发达，体力活动减少，冠心病和缺血性脑卒中提早出现于55-60岁的人群，动脉粥样硬化的死亡占35-65%，人群平均寿命下降，如东欧。

　　第4期　由于认识到动脉粥样硬化和高血压等心血管病是公共卫生问题，号召全社会防治其危险因素，随着医疗技术和药品不断进步，动脉粥样硬化的死亡降至50%以下，且多发生于65岁以上人群，目前北美、西欧和澳、新等地区和国家正处于此一阶段。

　　1.1.2 发展中国家面临心血管病大流行

　　多数发展中国家亦基本上按上述四阶段发展。经济较不发达的地区，人口迅速增长和老龄化使出生率与平均寿命同步增长：加之生活水平逐渐提高，收入增加，足以购买各种食物，但平衡膳食，预防高血压、冠心病、糖尿病的知识不够普及，摄食高脂肪和高胆固醇食物过多，体力活动减少，生活节奏紧张，吸烟、饮酒无节制，遂使心血管病成为目前发展中国家的一个主要死亡原因。预测心血管病将在亚洲、拉美、中东和非洲的某些地区大规模流行。印度1990年非传染性疾病占总死因的29%，据预测至2020年将升至57%。中国将由58%升至2020年的79%，其中心血管病占首位。20年后，心血管病将在发展中国家流行，其中主要是脑卒中和冠心病。

　　1.2 我国高血压防治的基础、策略和任务

　　1.2.1　过去四十年我国高血压防治工作的回顾

1959、1979、1991年我国卫生部、医科院组织了三次全国性血压普查，了解我国不同时期的高血压流行趋势，为不同时期制定防治方针提供了依据。

　　1969年阜外医院在首钢建立了第一个人群防治基地。70年代各地陆续建立了一批能够长期、动态监测高血压、脑卒中、冠心病的防治基地，为我国心血管病危险因素研究、流行趋势的监测和适合我国国情的防治方案的探索建立了良好基础。其后在改革开放之初中美合作心血管病危险因素对比研究和中国MONICA研究，受到了国际上的重视。

　　80年代至90年代初，作为国家“七五”、“八五”攻关课题，国内20个单位协作，对南、北不同地区的10余个人群进行心血管病发病、死亡和危险因素监测，发现近10年间多数队列人群平均血压、血清胆固醇和体重指数上升，认定影响我国高血压的发病因素是：基线血压偏高、超重和饮酒；血清胆固醇偏低为脑出血发病危险因素之一；肯定了钠与血压的正向相关关系，还证明血压升高是我国心血管病最重要的危险因素。在此期间，还在7个城市开展了控制高血压、吸烟、高脂血症和增加运动等危险因素的干预。5年后，干预队列人群脑卒中发病率下降约50%，死亡率下降约45%。在儿童时期开始预防成人高血压的战略研究当时已提上日程，经北京、上海的8个地区共2万余名儿童、青少年人群的调查，初步提出小儿高血压的主要危险因素为高血压病家族史、高盐摄入量和肥胖，并对近二万名易患儿童及青少年进行了历时5年的早期干预和一级预防研究。

90年代初作为国家“八五”攻关课题，在北京、上海、长沙和北京房山区家村和首都钢铁公司的二个分厂进一步开展了以社区为基础的人群防治。4年后，研究证明以控制高血压为主要手段，以及经常性强化健康教育，可以改变社区人群行为危险因素水平，从而降低心脑血管病的发病率和死亡率。

　　作为“九五”攻关课题“我国心血管病发病趋势预测及21世纪预防策略研究”，继续监测我国不同地区1991年以后的变化趋势。此研究尚在进行中。

　　值此我国经济转型时期，这些反映在经济发展过程中的疾病谱变迁的宝贵资料，不但丰富了心血管病随社会的经济、科学、文化发展而变化的规律，而且我国的流行病学研究成果及据此制定的防治策略和措施，更为发展中国家的心血管病的控制提供了借鉴。

　　90年代，我国更加重视高血压的群体防治工作，制定了《全国心脑血管病社区人群防治1996-2012年规划》，1997年起在全国23个省、市、自治区建立了以高血压防治为重要内容的慢性非传染性疾病综合防治示范点，1998年卫生部正式确定每年的10月8日为“全国高血压日”，在全国范围内掀起了防治高血压宣传活动的高潮。

　　在科研方面，60年代初提出的中西医结合高血压的快速综合治疗，已充分认识到高血压是身心疾病，是医学领域内实行医学模式从单纯生物医学模式转变为生物心理社会医学模式的成功范例。

80年代起，我国围绕高血压的防治，组织了“上海硝苯地平降压治疗临床试验”（STONE）、“中国老年单纯性收缩期高血压临床试验”（Syst-China），“卒中后降压治疗临床试验”（PATS）等多项大型临床试验，与新西兰和日本合作完成了“血压、胆固醇与东亚的脑卒中”研究，为我国心血管学的循证医学奠定了一定的基础。

　　经过20余年建立的高血压防治基地和队伍，将为下世纪我国的高血压防治提供有力的保证。

　　1.2.2 目前的严峻形势和我们的任务

　　1998年我国脑血管病居城市居民死亡原因第二位，在农村居首位。按年死亡率每10万人口分别为138和113，全国每年死亡超过100万，存活的患者500-600万，其中75%以上留有不同程度的残疾，造成个人、家庭、社会的沉重负担。国内外大量研究已证明，脑卒中的主要危险因素为高血压。如前所述，80年代初至90年代初的10年间，人群的体重指数、血压、血清总胆固醇水平等心血管病危险因素全面上升，冠心病死亡率已呈现上升趋势。1991年普查显示，我国高血压患病率已达11.26%，较1979-1980年10年间增高25%，即90年代初，我国已有高血压患者9500万。据1996年调查，这种升高的势头仍在持续。

　　1991年的普查显示，高血压的知晓率城市36.3%，农村13.7%；治疗率城市17.4%，农村5.4%；控制率（经治疗收缩压<140，舒张压<90mmHg）仅2.9%（城市4.2%，农村0.9%）。

　　1980年与1994年两次全国成人糖尿病及糖耐量减退普查，后一次患病率为前一次的2.6倍（两次年龄范围不完全相同）。1984年及1996年两次普查的成人吸烟率亦明显增高。从1982-1992年城市人口超重率增高53.6%，农村人口增高40.0%。随着人口老龄化的进程加速，如不加以有效干预，预计今后一段时期我国的高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高。

　　1.2.3 我们的对策

防治高血压是防治心血管病的关键。在积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，因地制宜地进行群众宣教，提高群众的自我保健能力，自觉改变行为危险因素，努力提高高血压的知晓率、治疗率及控制率、降低全人群的血压水平。我们要避免重蹈西方发达国家的覆辙，努力在下一世纪我国经济腾飞的同时，降低心血管病的威胁，遏制心血管病的上升趋势。根据国外的经验和我国的国情，完成这一任务的最有效的方法是社区防治。
二、血压与心血管病危险

   血压水平与心血管病发病率呈连续性相关，因此，高血压的定义是人为的。许多与高血压有关的疾病发生于通常认为的“正常血压”者。因此，高血压患者的心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其他危险因素的数量和程度；患者的心血管病危险常在更大程度上取决于其他危险因素而不仅取决于血压水平。

    例如，两名男性患者，血压水平同为145/90mmHg，一名65岁，同时患糖尿病，有短暂性脑缺血发作史；另一名40岁，但无糖尿病或其他心血管病史，前者一年中发生主要心血管事件的危险大于后者20倍。与此相反，另二名男子年龄相同，其他危险因素数量与程度相似，一名血压水平170/105mmHg，另一名145/90mmHg，前者发生主要心血管病危险高于后者2-3倍。因此，在临床高血压病人的处理中，危险因素的识别和干预至为重要。

　　2.1 高血压发病的危险因素

　　国际上已经研究确定的高血压发病危险因素是：体重超重、膳食高盐和中度以上饮酒。我国的流行病学研究也证明这三大因素和高血压发病显著相关，但又各有其特点。

　　2.1.1 体重超重和肥胖：中国人群平均体重指数（kg/m2）中年男性约21-24.5，中年女性约21-25，人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。例如，我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低，地区差异很大，与人群体重指数的差异相平行。我国10组人群的前瞻性研究表明，基线时体重指数每增加1，5年内发生确定的高血压（SBP≥160mmHg/或DBP≥95mmHg）的危险增高9%。中美心血管病流行病学合作研究显示，基线时体重指数每增加3，4年内发生高血压（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，或服用降压药）的危险女性增加57%，男性增加50%。表明中国人群的体重指数虽然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血压发病的危险因素，且近10年来人群的体重指数均值及超重率有增高趋势。

　　2.1.2 饮酒：如以每周至少饮酒一次为饮酒，则我国中年男性人群的饮酒率约为30-66%，女性饮酒率约为2-7%。中症状心血管病流行病学合作研究表明男性持续饮酒与不饮酒者比较，4年内发生高血压的危险增高40%。

　　2.1.3 膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质：中国人群食盐摄入量高于西方国家，北方约为每天12g-18g，南方约为每天7g-8g。膳食钠的摄入量与血压水平有显著相关性，在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到0.63及0.58。14组人群研究表明人群膳食中平均每人每日摄入食盐增加2g，收缩压和舒张压均值分别增高2.0mmHg及1.2mmHg。天津居民的研究和我国三组人群研究均显示个体每日钠摄入量或24小时尿钠排泄量均与其血压呈显著正相关。

　　INTERSALT研究对中国3个（北京，天津，广西）人群数据的分析表明：中国人群尿钠/钾比值高于其他研究人群，收缩压随年龄而上升的斜率比其他人群大45%，从而导致25-55岁间血压上升较其他人群为快，提示中国人群暴露于高钠摄入量对血压影响的程度大于其他人群。我国3组人群研究显示：在膳食钙摄入量低于中位数的人群中，膳食钠/钾比值对血压呈显著正关联，而在膳食钙摄入量高于中位数的人群中，则此种关联不显著，说明我国膳食低钙可能促进钠的升血压作用。14组人群研究表明人群平均每人每天摄入的动物蛋白质热量百分比增加1个百分点，收缩压及舒张压力均值分别降低0.9mmHg及0.7mmHg。这些研究证据表明膳食高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙、低动物蛋白质的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。

　　2.2 血压升高是心血管病发病的危险因素

　　根据流行病学研究标准判断，血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。中国人群的流行病学研究和一些临床试验也为此提供了证据。

　　2.2.1 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素　中国是脑卒中高发的国家，1997年，WHO-MONICA研究报告显示，在多国17个监测人群中，北京（1985-1990年）男性（35-64岁）年均脑卒中事件发生率为247/100000，居第5位，女性年均发生率为175/100000，居第2位。在6年监测期间年发病率变化不大，而同期多数其他国家监测人群脑卒中事件发生率呈下降趋势。我国10组人群前瞻性研究表明：血压水平和脑卒中发病的相对危险呈对数线性关系，即在控制了其他危险因素之后，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49%（缺血性卒中增高47%，出血性卒中增高54%）；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病危险增高46%。东亚人群汇总分析结果显示，在中国和日本等东亚人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方人群的1.5倍。中国老年收缩期高血压临床试验（Syst-China）在60岁以上老年收缩期高血压患者中进行随机化的临床对照试验，随访4年，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中死亡率降低58%，差异达到统计学显著性水平，表明有效地降低血压确能降低致死性脑卒中的发生。以上证据说明血压升高是中国人群中脑卒中发病的最重要危险因素。

　　2.2.2 血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素　高血压是西方人群冠心病的独立危险因素，已由Framingham研究及以后的多项前瞻性研究所证明，这些研究表明血压升高，不论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，在任何年龄，任何性别，都是冠心病发病的独立危险因素之一。研究表明，血压水平与冠心病发病呈现连续的、逐步升高的、强的关联，MRFIT研究显示，在34万35-57岁男性白人中随访15年后，因血压升高而造成冠心病额外死亡的总数中，收缩压在120mmHg-139mmHg的占31.6%，在140mmHg-159mmHg的占42.9，在≥160mmHg者只占24.1%，这是由于人群中血压水平在前两组范围的居多，而收缩压≥160mmHg者，固然冠心病发病的相对危险很高，但在人群中居少数。由此可见血压“正常偏高”及I级高血压对冠心病发病的重要意义。我国首都钢铁公司男工冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压在120mmHg-139mmHg，冠心病发病的相对危险比<120mmHg者增高40%，在140mmHg-159mmHg者增高1.3倍，同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。

　　以上研究结果表明，血压水平对心血管病发病危险的影响是连续的，因此任何对高血压的定义都是人为的，许多与血压升高有关的疾病可以发生在通常被认为是“正常”血压的人群之中。由于在中国人群中血压升高对心血管病发病的作用强度大于西方人群，如采取全人群和高危人群相结合的策略，加强高血压的一级预防和人群防治，以降低整个人群的血压水平，同时加强对高血压患者的管理和治疗，必将对预防心血管病产生更大的效果。

　　2.2.3 血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险　有高血压病史的人发生心力衰竭的危险比没有高血压病史者高6倍，而舒张压每降低5mmHg，可能使发生终末期肾脏病的危险减少1/4。

　　2.2.4 脉压对老年人心血管病发病的影响　脉压大是反映动脉弹性差的指标。中国老年收缩期高血压临床试验（Syst-China），欧洲老年收缩期高血压临床试验（Syst-Eur）和欧洲老年高血压临床试验（EWPHE）结果的汇总分析显示，60岁以上老年人在调整了性别、年龄、心血管病史，吸烟和积极治疗等因素之后，基线脉压（收缩压和舒张压之差）与总死亡、心血管病死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。虽然现在尚不能肯定脉压与心血管病的关联独立于收缩压和舒张压，但对于脉压问题应引起重视。

　　2.3 心血管病发病的其他危险因素

　　近年的研究显示，心血管病发病是多种危险因素综合作用的结果，几种危险因素中度升高时心血管病发病的绝对危险可以超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。例如，轻型高血压者，心血管病发病的危险不仅取决于血压水平，同时决定于其他危险因素的水平。高血压病人发生心血管病的绝对危险，除血压水平外，在相当大的程度上由其他危险因素来决定，因此在我们考虑高血压病人的治疗方针和力度时，不仅应根据其血压水平，还应同时考虑其他危险因素的状况，这是新的高血压防治指南与过去相比不同的特点。以下简述影响心血管病发病的其他危险因素：

　　2.3.1 年龄：心血管病的发病随年龄而升高，例如北京居民，从35-74岁，每10年，冠心病发病率增高3到1倍，脑卒中发病率增高4到1倍。这是由于多数心血管病的危险因素水平均随年龄的增长而增高，虽然年龄越大增高的速度有所减慢，但由于老年发病率高，故有关因素导致发病的绝对危险仍然很高。

　　2.3.2 性别：男性心血管病发病率高于女性，我国14人群监测5年的结果显示，25-74岁男性冠心病发病率为女性的1.1-6.2倍，男性脑卒中发病率为女性的1.2-3.1倍。因此对男性病人更应加强干预。

　　2.3.3 吸烟：我国人群吸烟率很高，在男性达到60-70%，女性较低，但也达7%左右。我国10组队列人群的前瞻性研究表明，吸烟者与不吸烟者，冠心病发病的相对危险增高约2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍，癌症死亡的危险增高45%，总死亡的危险增高21%。据北京心血管病人群监测配对研究表明：吸烟对急性心肌梗塞的危害与吸烟总量的平方成正比，吸烟总量每增加1倍危害增加4倍，北京监测区人群吸烟对急性心肌梗塞的归因危险度为43%。吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾病和癌症的危险因素。

　　2.3.4 血脂异常：血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的危险因素，虽然我国人群的总胆固醇水平目前尚低于西方人群，但首钢男工的前瞻性研究表明，血清总胆固醇水平200-239mg/cl者，冠心病的发病危险为低于200mg/dl者的2倍，超过240mg/cl者为低于200mg/cl者的3倍，说明血清胆固醇升高仍然是我国人群冠心病发病的危险因素。上海一组工厂职工前瞻性研究的结果显示，虽然该人群的血清总胆固醇水平远低于西方人群，但其与冠心病死亡的相对危险仍呈对数线性关系，表明血清胆固醇作为冠心病发病的危险因素，其作用没有最低阈值。另一方面，值得注意的是，已有研究资料显示血清总胆固醇过低，例如低于140mg/cl，有可能增加出血性脑卒中的发病危险。我国是脑卒中高发的国家，应强调将血清总胆固醇控制在适宜水平。

　　我国14组人群危险因素水平和冠心病发病率关系的生态学研究结果显示，人群的高密度脂蛋白胆固醇均值与人群的冠心病发病率呈显著负相关，其作用方向与总胆固醇相反，但作用力度与总胆固醇相似。因此对高血压病人血脂的测定与评价除总胆固醇外，还应包括高密度脂蛋白胆固醇。

　　2.3.5 超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群的体重指数水平虽然还低于多数西方人群，但它与心血管病其他危险因素水平，高危率（如低高密度脂蛋白胆固醇，高空腹血糖，高血清总胆固醇）以及高危险因素在个体的聚集率均呈显著相关。10组人群前瞻性研究结果显示，基线时体重指数每增高1kg/m2，冠心病发病的相对危险增高12%，缺血性脑卒中的发病危险增高6%，均达到统计学显著性水平。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性脑卒中发病的独立危险因素。保持正常体重是防治高血压，冠心病和脑卒中的重要措施之一。对于高血压病人必须关注其是否超重，并对其进行减轻体重和控制体重的生活方式指导。

　　2.3.6 缺少体力活动：体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因之一。我国北京和广州郊区农民的随访研究表明，农民从田间劳动转向乡镇企业或非农业劳动者与持续田间劳动者相比，体重指数显著增高，心血管病其他危险因素也显著增高。近10余年来随着现代化的进程，我国城市和郊区人群的体力活动显著减轻，缺少体力活动的比例显著增加，这是心血管病重要的危险因素之一，缺少体力活动可增加高血压病人发生心血管病的危险。

　　2.3.7 糖尿病和胰岛素抵抗：糖尿病是动脉粥样化性疾病的已确定的危险因素。1994年我国19个省和地区、共计20余万人的调查表明，在25-64岁人口中按照世界卫生组织1985年的诊断标准，糖尿病和糖耐量异常的患病率分别为2.5%和3.2%，比10年前增长约3倍，糖尿病者体重指数、腰臀围比例、收缩压和舒张压均较非糖尿病者为高。他们与糖耐量正常者相比，体力活动较少，受教育程度较低。我国的人群研究还显示，血清胰岛素水平与心血管病的许多危险因素显著相关，如高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、超重和肥胖，高血压、高血清总胆固醇，高尿酸等。随胰岛素水平的升高，脂质异常性高血压的危险增高。在一般人群和有高血压家族史的人群内血清胰岛素升高及其有关的代谢异常常发生在超重和肥胖与血压升高之前，提示胰岛素抵抗在中国人群内对心血管病危险因素的聚集性起重要作用。研究还显示胰岛素抵抗与超重和肥胖，尤其是腹部肥胖有密切关系。1986年在我国大庆10万余人的糖尿病调查中新发现630例糖尿病患者，对其中35-74岁600例与410例年龄相似的糖耐量正常者进行病例对照分析显示，根据明尼苏达心电图编码诊断的冠心病在糖尿病组为糖耐量正常组的10倍以上，多因素回归分析显示，在调整了年龄、性别、体重指数、吸烟和血压后，餐后2小时血糖浓度与冠心病呈显著正关联，表明在中国人群中糖尿病是冠心病的危险因素，有糖尿病或糖耐量异常的高血压病人，发生心血管病的危险大大增高。

　　2.3.8. 血浆纤维蛋白原：纤维蛋白原是凝血因素中唯一确定的冠心病和脑卒中的发病危险因素。在西方数组人群研究显示，纤维蛋白原最高3分位组冠心病的相对危险是最低3分位组的2倍。血浆纤维蛋白原水平在吸烟者显著高于不吸者，戒烟后纤维蛋白原水平很快降低。由于冠心病和缺血性脑卒中事件的发生和凝血因素有密切关系，中国人群吸烟率又很高，对于这一危险因素应予重视。

　　2.3.9 地区因素：我国高血压的患病率有显著的地区差别，多次调查者反映北方高于南方的趋势，冠心病和脑卒中发病率也呈现同样的差别，我国脑卒中发病率高于冠心病，这些特点可能和不同危险因素的水平以及环境因素有关，在高血压防治中应该加以注意。

　　2.3.10 其他危险因素：上述各种与心血管病发病有关的因素都是在评定高血压病人发生心血管病的危险时应该考虑的因素。此外，有心血管病家族史，本人有心血管病史（例如，心衰，脑卒中或小卒中，心肌梗塞或不稳定性心绞痛，左室功能不全等）或肾脏疾病史，均可增加心血管病的发病危险，在决定高血压病人的治疗方针和强度时应加以考虑。
三、高血压的临床评价

对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的：

●        证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平；

●        排除继发性高血压，或找出其病因；

●        明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度；

●        询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。

　　3．1病史

　　全面的病史采集极为重要，应包括：

●        家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；

●        病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用；

●        症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况；

●        有无提示继发性高血压的症状；

●        生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；

●        药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等；

●        心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。

　　3．2体格检查

　　全身的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压外，还应检查下述诸项内容：

●        测量身高和体重，计算体重指数（BMI）：BIM=体重（公斤）/身高（米）的平方；

●        心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力衰竭等表现；

●        肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛；

●        腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增长率大和其他肿块；

●        眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。

　　3．3血压测量

　　测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。

　　由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。目前使用以下三种方法评价血压水平。

　　3．3．1诊所偶测血压

　　诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体的要求如下：

①     被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。

②     被测量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压时可以取卧位或站立位，老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。不论被测者体位如何，血压计应放在心脏水平。

③     使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂 。大多数人的臂围25-35cm，宜使用宽13-15cm、长30-35cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。

④     将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。

⑤     最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。若使用机械式气压表或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正。

⑥     测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg(4.0kPa)，然后以恒定速率(2-6mmHg/秒)缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零。

⑦     在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相与第Ⅴ时相水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相(消失音)。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为舒张压。

⑧     血压单位用毫米汞柱(mmHg)，在正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系，1mmHg=0.133kPa。

⑨     应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。

3．3．2自我测量血压

　　自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压)、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。

　　自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计。不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所血压值。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。

　　3．3．3动态血压监测

　　动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24小时，如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。推荐以下正常值参考标准：24小时<130/80mmHg，白昼<135/85mmHg，夜间<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%。

　　动态血压监测提供24小时、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。因此，动态血压监测具有潜在的应用前景。临床上可用于诊断评价单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者。并为临床科学研究（如正常及异常心血管调节机制、血压波动及夜间低血压的临床意义、新抗高血压药或合并治疗的降压时程及稳定性等）提供有用的手段。

　　自测血压和动态血压监测虽有上述优点，但其预后价值是否优于常规的血压测量方法，还未经前瞻性、设对照、样本大小适当和以病残率或死亡率为绺的临床试验评价过。因此目前它们不能取代常规测量方法，只宜作为后者的补充。所用的血压计应定期按标准化方案检测其性能及准确性。

　　3．4实验室检查

　　全血细胞计数

　　尿常规：肉眼血、蛋白、糖，镜检，比重、Ph值。

　　血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇。

　　心电图

其他：根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患者的需要和可能）可进一步选择下列检查：高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面情况有助于治疗决策。同样，若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病，应做肾超声图。
四、高血压的定义与分类

　　4.1按病人的血压水平分类

　　血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。我国四次修订高血压定义，与目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，与JNC-VI指南相一致。WHO/ISH指南委员会的专家认为“期”有指病程进展阶段的涵义，而目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。除以1、2、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）取代JNC-VI中的1、2、3期；将临界高血压列为1级亚组，将收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压，将收缩压140-149mmHg，舒张压<90mmHg列为临界性单纯性收缩期高血压外，两个指南的分类标准相同。其中WHO/ISH指南强调，患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。

　　本指南基本上采用《1999WHO/ISH高血压治疗指南》的分类标准。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表1。　

表1　血压水平的定义和分类（WHO/ISH）

　　患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。

　　4.2按病人的心血管危险绝对水平分层

　　高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据下列诸方面：1、其他危险因素的存在情况；2、并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病；3、靶器官损害；4、患者的个人、医疗等情况。为了便于将危险性分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象（年龄45-80岁，平均60岁）的10年心血管病死亡、非致死性脑卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出年龄、性别、吸烟、糖尿病、胆固醇、早发性心血管病、靶器官损伤及心血管病和肾脏病史中某几项合并存在的对日后心血管事件绝对危险的影响，列于表2、表3。

表2　影响预后的因素

表3　按危险分层，量化地估计预后

　　　表3按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。每一档既反映疾病的绝对危险。各档内又因患者的危险因素的数量与严重性还有程度的不同。

　　4.2.1低危组

　　男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险<15%。临界高血压患者的危险尤低。

　　4.2.2中危组

　　高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15-20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。

　　4.2.3高危组

　　高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3组，无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20-30%。

　　4.2.4很高危组

　　高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压1-3级并有临床相关疾病，典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30%，应迅速开始最积极的治疗。

五、高血压的治疗

　　5.1　治疗目标

　　治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高（如表3所示），治疗这些危险因素的力度越大。

　　心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表1所示的“正常”或“理想”水平。大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（<130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）最妥。自测血压日间收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。

　　高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表3按心血管总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。

　　5.2　治疗策略

　　5.2.1　按低危，中危，高危及很高危分组

检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。

　　高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；

　　中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。

　　低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。

　　治疗方针既定，医生应为各例病人制定具体的全面治疗方针：

　　监测病人的血压和各种危险因素。

　　改变生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式。

　　药物治疗：降低血压，控制其他危险因素和临床情况。

　　5.2.2　如何评估降压治疗的效果？

　　5.2.2.1　治疗的绝对与相对效益

　　定义：治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异（如Syst-China中治疗组与安慰剂组相比，收缩压下降9.1，舒张压下降3.2mmHg，卒中相对危险为0.62，危险降低38%），而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生（如Syst-China中卒中的绝对效益是每治疗1000个病人5年可减少39例卒中）。

　　意义：根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可能，因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人平均危险较低，不同于日常临床实践中治疗的病人有各种的危险分层。

　　较合理的估计绝对效益的方法：一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度，同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计（见表4）。

　　5.2.2.2　抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益

●        据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低10-14mmHg和舒张压每降低5-6mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，人群总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg，脑卒中减少36%，冠心病减少3%，人群总的主要心血管事件减少34%。

●        现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗1级高血压，多数能降低收缩压约10mmHg，舒张压约5mmHg。2，3级高血压病人，可能使血压持续降低20/10mmHg或更多，尤其是药物合并治疗时。

●        这样的血压降低对心血管病（CVD）危险（致命及不致命脑卒中或心肌梗死）的绝对效益，估计如下：

表4　降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料）